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ご注文者と、商品のお届け先
・お名前(漢字)	（例：東京　花子）
・ふりがな(カナ)	（例：トウキョウ　ハナコ）
・郵便番号(半角)	(例　123-1234)
・ご住所(お届け先：漢字)
・お電話番号(半角)	(市外局番より　012-123-1234)
・FAX番号(半角)	(市外局番より　012-123-1234)
・メールアドレス(半角)

お届け先が上記と異なる場合　 (ご注文者名は上記へ入力して下さい)
・お名前(漢字)	（例：東京　花子）
・郵便番号(半角)	(例：123-1234)
・ご住所(お届け先)
・お電話番号(半角)	(市外局番より　012-123-1234)

ラッピングご希望の方は選択して下さい　　(ラッピングは有料となります　詳細)
・ラッピングしますか	する　　しない
・包装紙の色と柄	A　　 B　　 C　　 D　　 E　（一点のみ選択）
・「のし」は?	いる　　いらない　 「いる」 を選択の場合下記へ記入
・「のし」の上書きは	（お祝い・内祝い・出産祝い等）

ご注文の商品名　　(商品名をコピー又は入力してください)
ご注文の商品名 1	１個の価格円　　個数個
ご注文の商品名 2	１個の価格円　　個数個
ご注文の商品名 3	１個の価格円　　個数個
ご注文の商品名 4	１個の価格円　　個数個
ご注文の商品名 5	１個の価格円　　個数個

ご注文の商品の追加、お届け希望日、時間帯、ご要望等があればご記入下さい。

■お支払い方法　(下記より選択して下さい)

佐川急便の代金引換　(代金引換手数料が一律300円が別途かかります)

銀行振込　(お振込み手数料はお客様負担となります　口座番号はメールでお知らせします)

NP後払い　(コンビニ等での後払いで、手数料が一律260円が別途かかります)

お疲れ様でした。　ご記入頂いた内容をお確かめください。 (送信後、当店より送料等を含めた合計金額の確認メールを差し上げます)

ＦＡＸでの送信の方はここ迄です（下のボタンは押さないで下さい）　ＦＡＸ：03-3696-0659